沂南縣第一醫療健康服務集團：創新“6+6”醫防融合發展模式推動醫共體改革走深走實

第一醫療健康服務集團為扎實有效推動醫共體建設，聚焦醫防融合、資源整合，推動工作重心下移、預防關口前移，探索實施“6+6”醫防融合發展新模式，以科學的分工協作和順暢的上下聯動機制，努力為轄區群眾提供全方位、全生命周期的健康服務。

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　　聚焦醫防融合推進“六個一”工程
　　集團以提升醫共體慢病管理服務能力、加強醫防融合健康促進為重點，整合技術力量、設備器械、信息網絡、服務管理等醫療資源，推進實施“六個一”工程，有效解決臨床醫療與公共衛生兩張皮、兩分離的問題。
　　健康體檢“一站式”。將“五保”、“低保”、殘疾人及65歲以上老年人等特殊人群作為健康體檢的重點，在做好公共衛生服務0-6歲兒童、中小學生健康體檢的基礎上，由基層院區設立由內科、外科、檢驗等科室組成的體檢站，對行動不便人員車接車送，臥床不起人員上門檢查，精心組織實施好這些特殊人群的健康體檢工作，逐村進行、登記造冊，不漏一戶、不落一人，并及時將體檢結果反饋給慢病管理團隊，作為后續跟蹤隨訪的第一手資料，精準分析、分類管理。截至6月底，集團11個院區重點人員體檢率 78.98% 。

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　　簽約服務“一線牽”。按照簽約對象家庭狀況清、是否患病底子清、健康管理措施清、簽約對象滿意“三清一滿意”要求，簽約醫生切實改進和加強了與簽約群眾的密切聯系，尤其是重點人群的基本情況做到一口清。簽約后醫生定期上門巡診、電話巡診指導居家用藥和自我健康管理，引導參保居民養成有序就醫、有序轉診的習慣，形成“未病早防治、小病就近看、大病找專家、慢病常管理、轉診幫對接”的醫防融合新局面。
　　早癌篩查“一攬子”。結合公共衛生體檢、適齡人群“兩癌”篩查、孕產婦保健、新生兒篩查等渠道，積極開展和強化癌癥防治知識宣傳，并著眼重點癌種、高危人群，有序擴大癌癥篩查范圍。還利用集團微信公眾號、宣傳單、視頻、宣傳欄等各種宣傳陣地，擴面推介早篩、早診、早治理念，有效降低發病率和死亡率。集團面向基層院區臨床醫生和護理人員加強常見癌癥診療規范，推進腫瘤精準治療模式，提升基層癌癥診療能力，提高患者生存質量。目前，早癌篩查干預成效初步顯現。
　　慢病管理“一體化”。成立由總院科室下沉人員、基層院區人員和鄉醫組成的家庭醫生團隊74 支，人員達到653 名。對轄區內所有慢性病群眾進行摸底建檔，建立慢病患者隨發現隨納入的動態簽約制度，保障慢病群體100%簽約管理，并建立慢性病統一用藥目錄，方便慢病患者就近取藥、規范用藥。對于慢性病門診報銷采用智能監管，全過程監督慢性病報銷行為，保障參保群眾用藥更合理、基金使用更高效。
　　中醫發展“一盤棋”。集團健全基層院區國醫堂、村衛生室中醫醫療服務體系，著力開展基層院區國醫堂服務提升工程和村衛生室“杏林診所”工程建設。統籌總院中醫科、康復科資源實行“1+X”模式，將中醫、中藥、中醫康復實行一盤棋發展，通過開展有效的中醫中藥和中醫適宜技術服務，發揮好中醫在治未病中的主導作用、在重大疾病治療中的協同作用、在疾病康復中的核心作用。
　　信息建設“一點通”。集團充分利用醫共體信息化建設機遇，構建“互聯網+公共衛生”信息管理和服務平臺，將群眾電子健康檔案、門診住院 HIS 系統、健康體檢中心等數據與區域衛生信息平臺信息共享、實時連通，集團醫生可隨時調閱群眾健康信息，打破了時間和地域壁壘，加強慢性病的分級診療、雙向轉診和隨訪管理。
　　聚焦關口前移落實“六步閉環”管理
　　為做好轄區群眾健康管理，切實做到疾病早發現、早診斷、早管理、早干預、早治療，第一醫療集團著力推動關口前移，重心下沉，依托家醫團隊，把重點人員摸透、把疾病現狀篩清、把治療方案定準、把健康檔案建活、把轉診渠道打通、把隨訪管理做實，探索實施的“六步閉環”健康管理做法，將健康保障送到群眾家門口。

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　　家庭醫生團隊深入群眾身邊，實施分級包保，縣級醫生包鎮街、鄉級醫生包村組、鄉村醫生包家庭，對各自服務轄區的重點人群健康信息摸實、摸透，篩查患病情況后對急危重癥、慢病、健康人群進行分類干預，針對患者情況進行治療方案的制定，并建立健康檔案，為分級診療做準備。
　　“醫防融合”不僅有效提升群眾健康素養，也是實現分級診療的關鍵所在，通過“三級貫通、上下聯動”，實現縣域內醫療服務資源共享，提高基層首診和雙向轉診率。針對轄區患者的不同情況，對患者進行科學分流，做到“小病在村、慢病在鄉、大病在縣”。集團內打通轉診渠道，使“上”與“下”形成合力，2023年1-6月，基層院區上轉患者4777人次，其中集團內上轉2803人次，集團外上轉1974人次。上轉患者同比增長184.68%。
　　累計下轉患者752例，打破了“上轉容易下轉難”傳統格局，圍繞下轉患者，總院與基層分院建立病例、檢查檢驗、治療方案的同步轉交制度，保障基層接得下、康復護理做得好。患者出院后，家庭醫生會通過上門、電話等方式開展隨訪工作，督促患者及時復診，幫助患者后期康復，為轄區群眾打造全周期的健康服務。
　　加強保障確保“6+6”模式真正惠民
　　集團將醫防融合發展工作作為醫共體運行的重要抓手，成立醫防融合工作領導小組，確定各級職責，明確工作流程，確保“6+6”醫防融合模式落地落實、取得成效。
　　集團鼓勵各院區結合實際創新工作，打造公衛、醫療、家庭醫生、健康管理的醫防融合閉環管理流程，努力形成信息化、便捷化、親情化、團隊化、個性化于一體的醫防融合管理模式。同時，強化醫防融合重點效果指標、過程指標考核，考核結果與公衛資金、醫保資金撥付掛鉤，與基層院區院長及相關人員調整任用掛鉤。
　　庫溝院區積極探索“醫療”和“公衛”融合發展模式，制定《關于做好重點人群醫防融合管理工作的實施方案》，從特殊人群和重點人群入手，通過摸底、篩查、健康查體、家庭醫生簽約等方式，建立重點人群健康臺賬，進行一對一健康指導，同時推動雙向轉診工作落實。5月份，庫溝院區開展健康服務進村居7次，受益群眾634人次，發現查體異常473人，將其中50余名患者及時住院治療，3名冠心病、肺氣腫等重癥患者轉入集團總院診治。為引導群眾主動參與健康管理，庫溝院區還推出“健康積分服務”。轄區群眾可以辦理《健康行為積分存折》，通過參與健康教育活動累積相應健康積分，積分可免費兌換心電圖、X光透視、彩超、CT、檢驗、中醫適宜技術等服務或臨床檢查。這種正向激勵的方式提高了居民健康管理意識和參與健康行為的積極性，轄區居民健康素養及慢病防控水平得到大幅提升。
　　馬牧池院區打破體檢結果由鄉醫反饋的傳統做法，由醫院醫防融合服務團隊，逐村逐戶為全鄉3686名老年人集中反饋2023年度健康查體結果報告。根據體檢結果，分為重點、次重點、一般三類人群，建立動態檔案，定期隨診隨訪。辛集院區將總院8名專家編入家庭醫生隊伍并擔任團隊長，對重點人群篩查登記，并對重點(紅碼）、次重點（黃碼）、一般人群（綠碼）做了詳細分類，使轄區老年人和慢病患者了解自身健康狀況，對結果異常的，建議轉診去衛生院或總院進一步檢查和治療，真正把老年人和慢病患者管理到位。

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